Novas diretrizes para a obesidade infantil recomendam intervenções precoces e intensivas

A Academia Americana de Pediatria (AAP) divulgou em janeiro de 2023, na revista Pediatrics, novas orientações sobre como avaliar e tratar crianças com sobrepeso ou obesidade, emitindo um documento de 73 páginas que argumenta que a obesidade não deve mais ser estigmatizada como simplesmente o resultado de escolhas pessoais, mas compreendida como uma doença complexa com implicações para a saúde a curto e longo prazo.

Com base nesse raciocínio, as diretrizes – a primeira atualização do grupo em 15 anos – dizem que não há evidências para apoiar o atraso no tratamento de crianças com obesidade na esperança de que elas superem o problema. Em vez da abordagem gradual e por estágios recomendada no passado, pediatras e médicos de atenção primária devem adotar uma abordagem mais proativa, oferecendo encaminhamentos imediatos para programas intensivos de tratamento baseados em comportamento de saúde e estilo de vida, além de prescrever medicamentos para perda de peso ou aconselhar cirurgia em alguns casos.

“Mesmo em idades jovens, a obesidade pode ocorrer e muitas vezes não melhora sem tratamento”, disse a Dra. Sarah Hampl, pediatra do hospital Children's Mercy em Kansas City, Missouri, e principal autora das diretrizes.

Aaron Kelly, co-diretor do Center for Pediatric Obesity Medicine da University of Minnesota Medical School, que não trabalhou nas novas diretrizes, chamou isso de “uma grande mudança”. “Todo mundo gosta de simplificar o que é obesidade”, disse ele, “mas não é apenas uma questão de crianças ou seus pais se esforçarem mais para comer menos e se movimentar mais”.

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Aproximadamente uma em cada cinco crianças nos Estados Unidos entre 2 e 19 anos é afetada pela obesidade, o que significa que elas têm um índice de massa corporal, ou IMC, igual ou superior ao percentil 95 para sua idade e sexo com base nos gráficos de crescimento do CDC. A obesidade infantil também parece ter aumentado durante a pandemia de Covid-19.

Embora evidências crescentes sugiram que as pessoas podem ser saudáveis com qualquer peso se fizerem atividade física suficiente, a obesidade em crianças traz riscos imediatos e de longo prazo. “Crianças e adultos com obesidade podem ser metabolicamente saudáveis, o que significa que têm níveis normais de açúcar no sangue, colesterol, pressão arterial e circunferência da cintura”, disse a Dra. Callie Brown, professora assistente de pediatria na Wake Forest University School of Medicine, que não trabalhou nas orientações. “No entanto, estamos vendo cada vez mais crianças diagnosticadas com diabetes tipo 2, colesterol alto e pressão alta, e a obesidade é um forte fator de risco para essas condições, tanto na infância quanto na adolescência e, posteriormente, na idade adulta”.

De acordo com as novas diretrizes, o tratamento comportamental mais eficaz para crianças com obesidade de 6 anos ou mais é um encaminhamento imediato para um programa intensivo de tratamento baseado em comportamento de saúde e estilo de vida. Esses programas, que visam fornecer atendimento sem julgamento, geralmente são baseados em centros médicos acadêmicos, hospitais comunitários ou clínicas de tratamento de obesidade. Eles reúnem uma gama de especialistas, incluindo nutricionistas, fisiologistas do exercício e assistentes sociais, que ensinam educação física, organizam demonstrações de culinária e fornecem outras programações. A AAP recomenda que as crianças e suas famílias recebam pelo menos 26 horas de aconselhamento presencial ao longo de três meses ou mais.

Mas as diretrizes também reconhecem que há uma escassez desses programas em todo o país – e que participar deles requer um tempo substancial e um compromisso financeiro irreal para muitas famílias. Hampl disse que ela e seus co-autores tiveram dúvidas sobre incluir uma intervenção que pode não ser acessível, mas finalmente decidiram pela inclusão, já que o papel da AAP é recomendar o melhor tratamento baseado em evidências.

“Isso é o que a evidência suporta”, disse a Dra. Hampl. “Esperamos que o acesso, os pagamentos, as outras questões que sabemos que precisam ser tratadas apareçam, mas temos que liderar com as evidências, porque é isso que fomos incumbidos de fazer.”

Juntamente com as recomendações sobre programas de tratamento comportamental, a nova orientação da AAP apoia medicamentos para perda de peso e cirurgia para um subconjunto de crianças com obesidade. Os pediatras devem conversar com as famílias sobre medicamentos para perda de peso, além de intervenções comportamentais para crianças a partir dos 12 anos, diz o grupo, enquanto adolescentes com obesidade grave (definida como tendo um IMC de 120% do percentil 95) devem ser avaliados para possível cirurgia de perda de peso.

As recomendações sobre medicamentos e cirurgias geraram muitas discussões nas redes sociais e um certo grau de controvérsia. Alguns especialistas em saúde do adolescente alertaram que tais intervenções podem ser prejudiciais, observando que o uso de medicamentos antiobesidade em crianças ainda é relativamente novo, enquanto a cirurgia requer um compromisso de longo prazo com requisitos nutricionais rigorosos.

“A cirurgia bariátrica é uma boa intervenção para alguns pacientes – pacientes com complicações médicas, como diabetes tipo 2 ou doença hepática gordurosa não alcoólica, por exemplo”, disse a Dra. Katy Miller, diretora médica de medicina para adolescentes do Children's Minnesota. “Mas é uma cirurgia muito séria que traz impactos profundos para o resto da vida do paciente.”

A Dra. Mona Amin, uma pediatra da Flórida que não trabalhou nas diretrizes, acredita que parte do “barulho” em torno de medicamentos e cirurgias decorre de um mal-entendido de que a AAP está promovendo essas intervenções agressivas como um primeiro passo.

“Na verdade – e eu realmente quero esclarecer isso – quando você lê tudo, eles estão tentando criar um plano multidisciplinar para os médicos, para que tenham opções”, disse a Dra. Amin. “Eles não estão defendendo cirurgia ou medicação como primeira linha.”

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Declarações de ação-chave

• 1. Os pediatras e outros profissionais de saúde devem medir a altura e o peso, calcular o IMC e avaliar o percentil do IMC usando gráficos de crescimento do CDC específicos para idade e sexo ou gráficos de crescimento para crianças com obesidade grave pelo menos anualmente para todas as crianças de 2 a 18 anos de idade para fazer a triagem para sobrepeso (IMC ≥percentil 85 a <percentil 95), obesidade (IMC ≥percentil 95) e obesidade grave (IMC ≥120% do percentil 95 para idade e sexo).
• 2. Pediatras e outros profissionais de saúde devem avaliar crianças de 2 a 18 anos de idade com sobrepeso e obesidade para comorbidades relacionadas à obesidade usando um histórico abrangente do paciente, triagem para saúde mental e comportamental, avaliação de determinantes sociais de saúde, exame físico e estudos diagnósticos.
• 3. Em crianças de 10 anos ou mais, pediatras e outros profissionais de saúde devem avaliar anormalidades lipídicas, metabolismo anormal da glicose e função hepática anormal em crianças e adolescentes com obesidade e anormalidades lipídicas em crianças e adolescentes com sobrepeso.
• 3.1. Em crianças de 10 anos ou mais com sobrepeso, os pediatras e outros profissionais de saúde podem avaliar o metabolismo anormal da glicose e a função hepática na presença de fatores de risco para DM2 ou DHGNA. Em crianças de 2 a 9 anos de idade com obesidade, pediatras e outros profissionais de saúde podem avaliar anormalidades lipídicas.
• 4. Pediatras e outros profissionais de saúde devem tratar crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade e comorbidades concomitantemente.
• 5. Os pediatras e outros profissionais de saúde devem avaliar a dislipidemia obtendo um painel lipídico em jejum em crianças de 10 anos ou mais com sobrepeso e obesidade e podem avaliar a dislipidemia em crianças de 2 até 9 anos de idade com obesidade.
• 6. Pediatras e outros profissionais de saúde devem avaliar pré-diabetes e/ou diabetes mellitus com glicose plasmática em jejum, glicose plasmática de 2 horas após teste oral de tolerância à glicose de 75g ou hemoglobina glicosilada (HbA1c).
• 7. Os pediatras e outros profissionais de saúde devem avaliar a DHGNA obtendo um teste de alanina transaminase (ALT)
• 8. Os pediatras e outros profissionais de saúde devem avaliar a hipertensão medindo a pressão arterial em todas as consultas a partir dos 3 anos de idade em crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade.
• 9. Os pediatras e outros profissionais de saúde devem tratar o sobrepeso e a obesidade em crianças e adolescentes, seguindo os princípios da medicina domiciliar e do modelo de cuidados crônicos, usando uma abordagem centrada na família e abordagem não estigmatizante que reconhece os fatores biológicos, sociais e estruturais da obesidade.
• 10. Pediatras e outros profissionais de saúde devem usar entrevistas motivacionais para envolver pacientes e familiares no tratamento de sobrepeso e obesidade.
• 11. Pediatras e outros profissionais de saúde devem fornecer ou encaminhar crianças de 6 anos ou mais e podem fornecer ou encaminhar crianças de 2 a 5 anos de idade com sobrepeso e obesidade para tratamento intensivo baseado em comportamento de saúde e estilo de vida. Tratamento de comportamento de saúde e estilo de vida é mais eficaz com maiores horas de contato; o tratamento mais eficaz inclui 26 ou mais horas de tratamento familiar multicomponente, face a face, durante um período de 3 a 12 meses.
• 12. Os pediatras e outros profissionais de saúde devem oferecer aos adolescentes de 12 anos ou mais com obesidade farmacoterapia para perda de peso, de acordo com as indicações, riscos e benefícios do medicamento, como um complemento ao tratamento de comportamento de saúde e estilo de vida.
• 13. Pediatras e outros profissionais de saúde devem oferecer encaminhamento para adolescentes de 13 anos ou mais com obesidade grave para avaliação para cirurgia metabólica e bariátrica em centros abrangentes multidisciplinares locais ou regionais.

Recomendações de consenso

As recomendações de consenso para pediatras e outros profissionais de saúde pediátrica que constam na nova diretriz são as seguintes:

• Realizar avaliação inicial e longitudinal de fatores de risco individuais, estruturais e contextuais para fornecer tratamento individualizado e personalizado à criança/adolescente com sobrepeso/obesidade.
• Obter uma história do sono, incluindo sintomas de ronco, sonolência diurna, enurese noturna, dores de cabeça matinais e desatenção, entre crianças e adolescentes com obesidade, para avaliar apneia obstrutiva do sono.
• Obter uma polissonografia para crianças e adolescentes com obesidade e pelo menos um sintoma de distúrbio respiratório.
• Avaliar irregularidades menstruais e sinais de hiperandrogenismo (ou seja, hirsutismo, acne) entre adolescentes do sexo feminino com obesidade para avaliar o risco de síndrome dos ovários policísticos.
• Monitorar sintomas de depressão em crianças e adolescentes com obesidade e realizar avaliação anual para depressão em adolescentes de 12 anos ou mais com uma ferramenta formal de autorrelato.
• Realizar uma revisão musculoesquelética dos sistemas e exame físico (por exemplo, rotação interna do quadril em crianças em crescimento, marcha) como parte de sua avaliação para obesidade.
• Recomendar restrição de atividade imediata e completa, não suporte de peso com uso de muletas e encaminhar a um cirurgião ortopédico para avaliação de emergência, se houver suspeita de Escorregamento Epifisário Proximal do Fêmur (EEPF). Os profissionais de saúde podem considerar enviar a criança para um departamento de emergência se um cirurgião ortopédico não estiver disponível.
• Manter um alto índice de suspeita de hipertensão intracraniana idiopática com cefaleias de início recente ou progressivas no contexto de ganho de peso significativo, especialmente para mulheres.
• Oferecer o melhor tratamento intensivo disponível para todas as crianças com sobrepeso e obesidade.
• Construir colaborações com outros especialistas e programas em suas comunidades.
• Pode-se oferecer farmacoterapia para perda de peso para crianças de 8 a 11 anos de idade com obesidade, de acordo com as indicações, riscos e benefícios da medicação, como um complemento ao tratamento de comportamento de saúde e estilo de vida.

Acesse a diretriz na íntegra pelo link abaixo:

» Diretriz de Prática Clínica para Avaliação e Tratamento de Crianças e Adolescentes com Obesidade

 

Fontes:
Pediatrics, publicação em 09 de janeiro de 2023.
The New York Times, notícia publicada em 20 de janeiro de 2023.