Gerenciamento do trabalho de parto de mulheres portadoras do vírus da imunodeficiência humana

O parecer do Comitê de Especialistas do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas está sendo revisado para fornecer orientações atualizadas sobre a gestão de gestantes durante a gravidez e o parto para prevenir a transmissão materno-infantil do vírus da imunodeficiência humana (HIV). A prevenção da transmissão do HIV da mulher para o feto ou recém-nascido é um objetivo importante no atendimento de gestantes infectadas pelo HIV.

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O parecer do Comitê de Especialistas do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas faz as seguintes recomendações:

• Pesquisas já estabelecidas e em andamento demonstraram que o tratamento de gestantes infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) com terapia antirretroviral combinada (cART) pode atingir um risco igual ou menor do que 1-2% de transmissão materno-infantil se cargas virais maternas de 1.000 cópias/mL ou menos forem mantidas, independentemente do tipo de parto ou duração da ruptura das membranas antes do parto.
• As mulheres devem receber terapia antirretroviral durante a gravidez de acordo com as diretrizes atualmente aceitas para adultos. Os níveis plasmáticos de ácido ribonucleico do HIV (RNA) em grávidas devem ser monitorados na consulta pré-natal inicial, 2 a 4 semanas após o início (ou alteração) dos esquemas de drogas cART, mensalmente até que os níveis de RNA sejam indetectáveis, e depois pelo menos a cada 3 meses durante a gravidez.
• Grávidas infectadas com HIV cujas cargas virais são maiores que 1.000 cópias/mL no parto ou próximo a ele, independente da terapia antirretroviral anteparto, ou cujos níveis são desconhecidos, devem ser aconselhadas em relação ao benefício potencial do parto cesárea programado para 38 0/7 semanas de gestação, antes do trabalho de parto iniciar, para reduzir o risco de transmissão de mãe para filho. Essas pacientes também devem receber zidovudina intravenosa (ZDV) no período pré-operatório, idealmente 3 horas antes do procedimento e como dose de ataque intravenosa uma hora antes do procedimento (2 mg/kg), seguida de infusão contínua por 2 horas (1 mg/kg/h) até o momento do parto para atingir níveis do fármaco no sangue materno e fetal.
• Independentemente dos resultados da carga viral materna antes do parto, o planejamento para o cuidado e manejo de todos os recém-nascidos nascidos de mulheres infectadas pelo HIV deve ser iniciado com pediatra experiente em iniciar e monitorar a continuação da terapia profilática do HIV para neonatos e bebês em risco. Idealmente, este processo deve ocorrer antes do parto, mas, caso não ocorra, deve iniciar o mais cedo possível após o nascimento.
• Alguns medicamentos usados para tratar o HIV podem ter interações significativas com medicamentos usados durante o trabalho de parto e o parto, especificamente uterotônicos. O uso concomitante de metergina ou outras ergotaminas com inibidores da protease ou cobicistate, ou ambos, tem sido associado a respostas vasoconstritoras exageradas.
• A autonomia da paciente em tomar a decisão sobre o tipo de parto deve ser respeitada após os riscos maternos e neonatais terem sido discutidos. A decisão informada da paciente de se submeter ao parto vaginal, apesar de uma carga viral acima do limite aceito, deve ser honrada. O contrário vale para uma decisão informada sobre o parto cesárea no contexto de uma carga viral de 1.000 cópias/mL ou menos.
• A discussão sobre a opção de parto cesárea programado e suas vantagens na situação de supressão viral subótima deve começar o mais cedo possível na gravidez com todas as grávidas infectadas pelo HIV, para lhes dar uma oportunidade adequada para fazer perguntas e considerar sua tomada de decisão.
• É importante ressaltar que a triagem rápida durante o trabalho de parto e o parto ou durante o período imediato pós-parto, usando a abordagem de não opção, deve ser feita para mulheres que não foram testadas no início da gravidez ou cujo status de HIV é desconhecido. Os resultados devem estar disponíveis 24 horas por dia e dentro de uma hora.
• A duração da ruptura das membranas antes do parto não é um fator de risco independente para a transmissão materno-infantil em mulheres que, de outra forma, estão com a carga viral apropriadamente suprimida e não é uma consideração em relação à via de parto.

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Fonte: The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG Committee Opinion número 751