Uma causa comum e tratável de ataques cardíacos está sendo negligenciada
Os médicos estão no meio de uma grande reconsideração sobre as causas de ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais – que estão entre as causas mais comuns de morte em todo o mundo.
Nova pesquisa, publicada no The Lancet, sugere que a inflamação pode ser tão importante quanto o colesterol como causa de ataques cardíacos, sugerindo que diferentes tratamentos devem ser considerados para prevenção.
Durante décadas, grande parte do foco tem sido o colesterol: as estatinas, usadas para reduzir o colesterol, são os medicamentos mais comumente prescritos para prevenir doenças cardiovasculares no Reino Unido. Mas um número crescente de pesquisadores diz que isso ignora outro fator importante: a inflamação, que está ligada à atividade em segundo plano do sistema imunológico.
Agora, a nova pesquisa mostrou que, em pessoas que tomam estatinas para reduzir o colesterol, a inflamação é um fator de risco maior para ataques cardíacos ou AVCs do que se ainda tiverem níveis elevados de colesterol. “Está claro que, se você não começar a lidar com a resposta inflamatória, nunca vencerá essa doença”, diz Paul Ridker, do Brigham and Women's Hospital, em Boston, que participou da pesquisa. “Não é mais uma hipótese; é um fato comprovado.”
A ideia de atacar o colesterol para tratar doenças cardiovasculares é principalmente o resultado de grandes estudos que descobriram que níveis mais altos de “colesterol ruim” se correlacionam com taxas mais altas de ataques cardíacos.
A outra pista era que o colesterol é um dos principais componentes das placas de gordura que podem se formar nas paredes das artérias e restringir o fluxo sanguíneo para os principais órgãos. Ataques cardíacos e AVCs geralmente acontecem porque essa placa se rompe, o que pode resultar no bloqueio de vasos sanguíneos menores a jusante.
Uma vez que isso foi compreendido, as estatinas para baixar o colesterol se tornaram um dos medicamentos mais comuns em uso. Mais de 200 milhões de pessoas em todo o mundo estão tomando uma estatina – seja porque sobreviveram a um ataque cardíaco ou AVC ou porque correm o risco de ter um. Muitos grandes estudos descobriram que as estatinas são muito eficazes na redução de ataques cardíacos, reforçando a teoria do colesterol nas doenças cardíacas.
Então, onde entra a inflamação? A ideia revisada é que essas placas não são apenas bloqueios inertes, mas estão vivas com a atividade das células imunológicas. Estudos em animais mostraram que as placas mais inflamadas têm maior probabilidade de estourar e lançar fragmentos mortais na corrente sanguínea. E evidências recentes sugerem que as estatinas podem funcionar atenuando a inflamação bem como diminuindo o colesterol.
Apesar da crescente evidência da importância da inflamação, até agora isso não se traduziu em novas formas de prevenir ou tratar doenças cardiovasculares. Mas isso pode estar prestes a mudar.
Leia sobre "Doenças cardiovasculares", "O que é inflamação" e "Entendendo o colesterol do organismo".
Na nova pesquisa, a equipe de Ridker analisou dados de três grandes estudos, cada um testando uma terapia diferente destinada a reduzir ataques cardíacos e AVCs em pessoas que tomavam estatinas.
Os resultados dessas terapias não são o que é relevante aqui. No início dos testes, o sangue dos participantes foi submetido a uma bateria de testes, inclusive para colesterol e um composto que é uma marca registrada da inflamação, chamada proteína C-reativa (PCR).
Todos os três estudos descobriram que a PCR alta estava ligada a mais mortes por doenças cardiovasculares do que o colesterol alto. As pessoas no quartil de participantes com a maior PCR tiveram um risco 268% maior do que aquelas no quartil com a menor PCR. Em comparação, ter colesterol alto aumentou o risco apenas em 27%.
Saber que a inflamação faz parte do processo da doença é de pouca utilidade, a menos que possamos fazer algo a respeito. Mas nos últimos anos, vários medicamentos projetados para fazer exatamente isso foram testados.
Um dos mais promissores é um composto derivado de plantas chamado colchicina, que já é usado para atenuar a inflamação em pessoas com gota. Dois estudos randomizados recentes mostraram que a colchicina também reduz os AVCs e ataques cardíacos em cerca de 30%, uma quantidade semelhante às estatinas.
A colchicina não é licenciada para prevenir doenças cardiovasculares a não ser no Canadá, embora em 2021 tenha sido considerada uma opção nas diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia. Se fosse recomendada por um órgão semelhante no Reino Unido, os médicos poderiam prescrevê-la “off-label”, diz Nilesh Samani, da Universidade de Leicester, Reino Unido, que não participou do estudo mais recente.
Uma ressalva é que as pessoas que tiveram um ataque cardíaco ou AVC podem já estar tomando muitos comprimidos, e quanto mais medicamentos alguém toma, maior a probabilidade de interagirem entre si e causarem efeitos indesejados – sem mencionar a inconveniência de vários medicamentos.
No entanto, há cada vez mais evidências de que, para prevenir doenças cardíacas e AVCs, os médicos precisam dar a mesma importância ao combate à inflamação e ao colesterol. “Não é um ou outro – são os dois”, diz Jean-Claude Tardif, do Montreal Heart Institute, no Canadá, que esteve envolvido em um dos testes com colchicina.
“Muitas vezes na ciência, é uma série de etapas incrementais que eventualmente levam a uma mudança radical. Este artigo trouxe isso à tona.”
No artigo os pesquisadores investigaram a inflamação e o colesterol como preditores de eventos cardiovasculares em pacientes recebendo terapia com estatina.
Eles contextualizam que a inflamação e a hiperlipidemia contribuem conjuntamente para a doença aterotrombótica. No entanto, quando as pessoas são tratadas com terapia intensiva com estatina, as contribuições relativas da inflamação e da hiperlipidemia para o risco de eventos cardiovasculares futuros podem mudar, o que tem implicações na escolha da terapêutica cardiovascular adjuvante.
O objetivo do estudo, portanto, foi avaliar a importância relativa da proteína C-reativa (PCR) de alta sensibilidade e do colesterol de lipoproteína de baixa densidade (C-LDL) como determinantes de risco para eventos cardiovasculares adversos maiores, morte cardiovascular e morte por todas as causas entre pacientes recebendo estatinas.
Foi feita uma análise colaborativa de pacientes com – ou com alto risco de – doença aterosclerótica, que estavam recebendo estatinas contemporâneas e eram participantes dos ensaios multinacionais PROMINENT, REDUCE-IT ou STRENGTH.
Quartis de aumento da PCR de alta sensibilidade basal (um biomarcador de risco inflamatório residual) e de aumento do C-LDL basal (um biomarcador de risco de colesterol residual) foram avaliados como preditores de futuros eventos cardiovasculares adversos maiores, morte cardiovascular e morte por todas as causas.
As razões de risco (HRs) para eventos cardiovasculares e mortes foram calculadas em quartis de PCR de alta sensibilidade e C-LDL em análises ajustadas para idade, sexo, IMC, tabagismo, pressão arterial, história prévia de doença cardiovascular e atribuição randomizada de grupo de tratamento.
31.245 pacientes foram incluídos na análise dos estudos PROMINENT (n = 9.988), REDUCE-IT (n = 8.179) e STRENGTH (n = 13.078). Os intervalos observados para PCR de alta sensibilidade e C-LDL na linha de base, e as relações de cada biomarcador com as taxas de eventos cardiovasculares subsequentes, foram quase idênticos nos três ensaios.
O risco inflamatório residual foi significativamente associado a eventos cardiovasculares adversos maiores incidentes (maior quartil de PCR de alta sensibilidade versus menor quartil de PCR de alta sensibilidade, HR ajustada 1,31, IC 95% 1,20-1,43; p <0,0001), mortalidade cardiovascular (2,68, 2,22-3,23; p <0,0001) e mortalidade por todas as causas (2,42, 2,12-2,77; p <0,0001).
Por outro lado, a relação de risco de colesterol residual foi neutra para eventos cardiovasculares adversos maiores (maior quartil de C-LDL vs menor quartil de C-LDL, HR ajustada 1,07, IC 95% 0,98-1,17; p = 0,11) e de baixa magnitude para morte cardiovascular (1,27, 1,07-1,50; p = 0,0086) e morte por todas as causas (1,16, 1,03-1,32; p = 0,025).
O estudo concluiu que, entre os pacientes que receberam estatinas contemporâneas, a inflamação avaliada pela PCR de alta sensibilidade foi um preditor mais forte de risco de eventos cardiovasculares futuros e morte do que o colesterol avaliado pelo C-LDL.
Esses dados têm implicações para a seleção de tratamentos adjuvantes além da terapia com estatina e sugerem que o uso combinado de terapias agressivas de redução de lipídios e inibição da inflamação pode ser necessário para reduzir ainda mais o risco aterosclerótico.
Veja também sobre "Proteína C reativa", "Como reduzir os níveis de LDL colesterol" e "Estatinas: prós e contras".
Fontes:
The Lancet, publicação em 06 de março de 2023.
New Scientist, notícia publicada em 09 de março de 2023.