Curso mais curto de antibióticos se mostrou não inferior para recorrência de ITU em crianças

Cursos mais curtos de terapia antimicrobiana para infecções bacterianas reduzem potencialmente a resistência antimicrobiana (colonização e infecção) em níveis individuais e populacionais, os efeitos adversos da terapia, os custos da terapia e, possivelmente, os impactos adversos a longo prazo no microbioma do hospedeiro.

As diretrizes atuais nos Estados Unidos e na Europa recomendam 7 a 14 dias de terapia para infecção do trato urinário (ITU) em crianças, mas os dados comparativos sobre cursos de tratamento em crianças são limitados, apesar de a ITU ser a infecção bacteriana mais comum em crianças e adultos.

A identificação de cursos mais curtos eficazes seria de grande benefício, com advertências de que o subtratamento poderia ter consequências de curto prazo (por exemplo, lesão renal aguda, sepse) e de longo prazo (por exemplo, hipertensão, cicatrizes renais [ou seja, perda de néfrons]).

No estudo randomizado e controlado STOP, publicado na revista Pediatrics, pesquisadores relatam que cinco dias de tratamento com antibióticos orais para infecções do trato urinário (ITU) febris em crianças não foram inferiores ao curso padrão de 10 dias.

A taxa de recorrência de todas as ITUs – febris e não febris – dentro de 30 dias de tratamento com amoxicilina/ácido clavulânico oral foi de 2,8% no grupo de curto prazo em comparação com 14,3% no grupo de longo prazo, para uma diferença de -11,51%, relataram Antimo Tessitore, MD, da Universidade de Trieste, na Itália, e colegas.

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“Esta diferença a favor do grupo curto foi inesperada”, escreveram. “Porque o uso dos critérios de O'Brien-Fleming, com o aumento do IC de 95% para 99,5%, confirmou os resultados de não inferioridade, o Comitê Diretor decidiu que os resultados eram robustos e concordou em interromper o estudo, à luz de uma baixa taxa de recrutamento e para nos permitir destacar prontamente a eficácia da terapia curta.”

Ao observar apenas ITUs febris pós-tratamento, a taxa de recorrência em 30 dias foi de 1,4% no grupo de curto prazo versus 5,7% no grupo de longo prazo, para uma diferença de -4,33%, observaram. Novamente, a não inferioridade foi mantida em um IC de 99,5%.

“Nós levantamos a hipótese de que uma duração mais curta da terapia antibiótica não deveria comprometer a eficácia do tratamento e a taxa de recorrência de ITU, possivelmente reduzindo a resistência antimicrobiana”, escreveram Tessitore e colegas. “Se for confirmado como eficaz, o curso mais curto deverá minimizar os efeitos adversos, reduzir os custos de saúde e melhorar a adesão”.

“Isto mudaria o axioma tradicional de ‘completar o ciclo para prevenir a resistência’ para ‘prevenir a resistência, tomar o que for necessário’”, acrescentaram.

Notavelmente, os resultados do estudo STOP diferiram daqueles recentemente relatados do estudo SCOUT, que mostrou que a interrupção dos antibióticos quando os sintomas de ITU em crianças melhoraram após um curso inicial de 5 dias resultou em uma taxa de 4,1% de ITU sintomática persistente por acompanhamento nos dias 11-14 em comparação com 0,6% quando as crianças tiveram o curso completo de 10 dias.

O limite superior do intervalo de confiança para a diferença absoluta excedeu a margem pré-especificada de 5% necessária para não inferioridade, os pesquisadores do SCOUT relataram. No entanto, acrescentaram que a taxa de insucesso da terapia de curta duração ainda era baixa o suficiente para sugerir que poderia ser considerada uma opção razoável para crianças que apresentassem melhoria clínica após 5 dias de tratamento.

“STOP e SCOUT têm semelhanças, mas diferem em vários aspectos que provavelmente foram cumulativamente importantes para gerar resultados divergentes”, Charles Woods, MD, e James Atherton, MD, PhD, ambos da University of Tennessee Health Science Center College of Medicine, escreveram em um comentário que acompanhou a publicação do estudo. “É difícil separar fatores em qualquer estudo que identifiquem subgrupos para os quais cursos mais curtos seriam apropriados ou cursos mais longos seriam necessários.”

Dado o maior tamanho da amostra e o “desenho de estudo um pouco mais rigoroso” do estudo SCOUT, Woods e Atherton observaram que tendiam a concordar com o comentário sobre o estudo SCOUT:

• Os dados diretos e indiretos (adultos) atualmente disponíveis apoiam o tratamento de ITU em crianças que parece limitada à cistite com ciclos não superiores a 5 dias.
• Quando há preocupação clínica com pielonefrite, parece prudente, até que haja mais dados, manter uma preferência modesta por cursos da ordem de 10 dias.

“Enquanto isso, coletivamente, não deveríamos parar de pesquisar as prováveis respostas diferenciadas às perguntas sobre a duração ideal dos antibióticos para crianças pequenas com ITU febril”, escreveram Woods e Atherton.

No artigo descrevendo os resultados do estudo STOP, os pesquisadores relatam que a infecção do trato urinário febril (ITUf) em crianças com boa aparência é convencionalmente tratada com um curso padrão de antibiótico oral de 10 dias. O objetivo deste estudo foi determinar a não inferioridade (limiar de 5%) de um curso de amoxicilina/clavulanato de 5 dias em comparação com um regime de 10 dias para tratar ITUfs.

Este foi um ensaio multicêntrico, iniciado pelo investigador, de grupos paralelos, randomizado e controlado. Distribuiu-se aleatoriamente crianças de 3 meses a 5 anos com uma ITUf não complicada para receber amoxicilina/clavulanato 50 + 7,12 mg/kg/dia por via oral em 3 doses divididas por 5 ou 10 dias.

O desfecho primário foi a recorrência de uma infecção do trato urinário dentro de 30 dias após o término da terapia. Os desfechos secundários foram a diferença na prevalência de recuperação clínica, eventos adversos relacionados a medicamentos e resistência à amoxicilina/ácido clavulânico e/ou a outros antibióticos quando ocorreu uma infecção recorrente.

De maio de 2020 a setembro de 2022, 175 crianças foram avaliadas quanto à elegibilidade e 142 foram submetidas à randomização. A taxa de recorrência dentro de 30 dias após o final da terapia foi de 2,8% (2/72) no grupo curto e 14,3% (10/70) no grupo padrão. A diferença entre os 2 grupos foi de -11,51% (intervalo de confiança de 95%, -20,54 a -2,47).

A taxa de recorrência de ITUf dentro de 30 dias a partir do final da terapia foi de 1,4% (1/72) no grupo curto e 5,7% (4/70) no grupo padrão (intervalo de confiança de 95%, -10,4 a 1,75).

Este estudo demonstra que um curso de 5 dias não é inferior a um curso de 10 dias de amoxicilina/clavulanato oral.

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Fontes:
Pediatrics, publicação em 26 de dezembro de 2023.
MedPage Today, notícia publicada em 26 de dezembro de 2023.